Antibiotikumok engedélyezése, különös tekintettel a több hatóanyagot tartalmazó készítményekre

Az antibiotikumokról közismert, hogy a bakteriális eredetű fertőző betegségeinek gyógykezelésére szolgálnak. Ugyanakkor tudnunk kell róluk, hogy nemcsak gyógyítanak, hanem szelektálnak is, aminek következtében a velük szemben érzékenységüket vesztett baktériumok elszaporodnak, rezisztenssé válnak. A rezisztencia kialakulásának esélye az egyes antibiotikum csoportok esetében különböző, de többé-kevésbé valamennyit érinti, és a veszély annál nagyobb, minél kontrollálatlanabb a felhasználás.

Az állatgyógyászati termékek engedélyezése a NÉBIH Állatgyógyászati Termékek Igazgatóságának a feladata. A forgalomba hozatali engedélyek kiadásakor az engedélyező hatóság arról hozd döntést, hogy a készítmények alkalmazása során jelentkező előnyök felülmúlják-e a használatuk során jelentkező kockázatokat. Az engedélyhez hozzátartozik az értékelő hatóság által jóváhagyott SPC, azaz az adott készítmény jellemzőinek összefoglalója, amelynek célja, hogy megfelelő leírást adjon az állatgyógyászati készítmény felhasználására vonatkozó feltételrendszerről. Az SPC-nek összhangban kell állnia a tudomány mindenkori állásával, és változnia kell, amennyiben a készítmény felhasználása során nyert tapasztalatok indokolják. Egy készítmény forgalomba hozatali engedélye csak addig maradhat érvényben, ameddig az alkalmazás előny-kockázati viszonyai pozitívak.

Az antibiotikumok kockázati profilja alapvetően különbözik a legtöbb egyéb készítményétől, amennyiben alkalmazásuk előbb-utóbb rezisztenciához vezet. Az antimikrobiális szerre rezisztenssé vált mikroorganizmus az élelmiszerláncon keresztül vagy az állatokkal való közvetlen érintkezés útján átterjedhet az állatokról az emberekre, és súlyos közegészségügyi problémákat okozhat. Kialakulhatnak úgynevezett multirezisztens baktériumtörzsek is, amelyek a ma rendelkezésre álló antibiotikum-arzenállal már nem kezelhetők.

Egy antibiotikum dokumentációjának értékelése során minden esetben fel kell mérni, hogy a készítmény használata milyen veszélyt jelent az antimikrobiális rezisztencia terjedése szempontjából, és meg kell határozni a rezisztencia kialakulásának korlátozását szolgáló kockázatcsökkentő intézkedéseket. A kisebb mértékű kockázatok csökkenthetők az SPC-ben megjelenített figyelmeztetések révén, legalábbis annyiban, amennyiben ezeket a gyakorlatban dolgozó szakemberek figyelembe veszik. Ilyen figyelmeztetés például a következő: E. coli esetén a tetraciklinekkel szembeni igen magas rezisztenciaarányról számoltak be. Ezért a készítmény az E. coli által okozott fertőzések kezelésére kizárólag az antibiotikum-érzékenységi vizsgálatok elvégzését követően alkalmazható.”

Vannak olyan készítmények, amelyek alkalmazhatók ugyan az állatokon, de csak különleges megfontolás után, második vagy harmadik vonalban. Ezeknek a készítményeknek az SPC-jében például ilyen figyelmeztetések találhatók: A készítmény rezisztens törzsek, pl. széles spektrumú béta-laktamázokat (ESBL) hordozó törzsek szelekcióját okozhatja, amelyek kockázatot jelenthetnek az emberi egészségre, amennyiben érintkezésbe kerülnek az emberrel, például élelmiszereken keresztül.” Vagy: „A fluorokinolonokat olyan klinikai esetekben ajánlott alkalmazni, melyeknél az egyéb antibiotikum terápia nem, vagy várhatóan nem eredményez gyógyulást.”

És végül vannak olyan, kritikus fontosságú antibiotikumok is, amelyek esetében arra is szükség lehet, hogy alkalmazásukat az emberre korlátozzák, tehát ezeket nem szabad elérhetővé tenni az állatgyógyászati piacon.

Az antibiotikumok javallatában ma már kizárólag a terápia, illetve a terápiához kapcsolódó metafilaxis szerepelhet. Ez azt jelenti, hogy csak a megbetegedett állatokat lehet gyógykezelni, valamint azokat, amelyeket ezekkel együtt tartanak, és gyógykezelés híján nagy valószínűséggel megbetegednének. Antibiotikumos prevenció, azaz megelőzés csak kivételes, esetekben lehet indokolt, amennyiben a fertőződés kockázata nagy és a várható következmények súlyosak (pl. perioperatív alkalmazás vagy dry-cow terápia). 

Az antibiotikum javallatában fel kell sorolni a kezeléssel megcélzott baktériumfajokat, melyek esetében a készítmény hatásossága bizonyítást nyert. A korszerű gyógyszer-engedélyezés nem ismeri az általános, azaz az alábbiakban következő indikációt: „Sertések enrofloxinra érzékeny Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumok, valamint mikoplazmák okozta, kevert vagy másodlagosan vírushoz is kapcsolódó fertőzéseinek gyógykezelésére”. Ehelyett például az alábbi indikáció számít elfogadhatónak: „A következő, ceftiofurra érzékeny mikroorganizmusok által előidézett légúti megbetegedések gyógykezelésére sertésekben: Pasteurella multocida, Actinobacillus pleuropneumoniae, Streptococcus suis”

Több antimikrobiális hatóanyag kombinációban történő alkalmazása fokozott veszélyt jelenthet a rezisztencia kialakulása szempontjából, hiszen a kombinációk nagyobb eséllyel szelektálnak multirezisztens törzseket, ráadásul könnyen elképzelhető a pontos diagnózist megspóroló, mintegy kényelmi szempontok alapján történő alkalmazásuk. Más szóval előfordulhat, hogy az adott infekció kezeléséhez nincs is szükség a kombinációban levő valamennyi hatóanyag hozzájárulására, valamelyiket közülük, esetleg többet is, feleslegesen alkalmaznak. A jelenlegi tudományos álláspont szerint a kombinációt alkotó bármely hatóanyag feleslegesen történő alkalmazása elfogadhatatlan, tehát léteznie kell olyan – klinikailag releváns – indikációnak, amely az összes hatóanyag alkalmazását egyszerre megkívánja, a megadott dózisban és adagolási időtartamban. Antibiotikumok esetében a „felesleges” alkalmazás különösen súlyosan esik a latba, hiszen ez feleslegesen növeli a rezisztens baktériumok előfordulását, tehát az alkalmazással járó jelentős kockázatot semmiféle előny nem ellensúlyozza.

Az antimikrobiális szerek kombinációját ma már csak abban az esetben szabad engedélyezni, ha a szinergista vagy additív hatásuk egyértelműen bizonyított és nem tartalmaznak az emberi fertőzések kezelése szempontjából kritikusan fontos összetevőt.  A még nem ezen elvek alapján engedélyezett kombinációs készítmények felülvizsgálata uniós szinten elkezdődött.