Import engedély iránti kérelem/Application for import permit

Diagnosztikai, oktatási, kutatási célra szánt

állati eredetű melléktermékek behozatalához/ Import of animal by-products intended for diagnostic, educational and research purposes

Nemzeti Élelmiszerlánc-biztonsági Hivatal/National Food Chain Safety Office

Állategészségügyi és Állatvédelmi Igazgatóság/ Animal Health and Animal Welfare Directorate

Budapest

Keleti Károly u. 2.

1024

E-mail: aai@nebih.gov.hu

A kérelmező adatai/ Applicant details

A kérelmező neve/name:

A kérelmező székhelye/address:

A kérelmező elérhetősége/contact (tel, fax, e-mail):……………………………………………………………………………………...

Rendeltetési hely – a kirakodás helye/Place of destination - unloading place:……………………………………………………………………………………...

A mintákat átvevő személy(ek) neve(i)/ Name(s) of the person taking the samples:

……………………………………………………………………………………….

A felhasználás célja/Purpose of use

IGEN/YES	NEM/NO

Diagnosztikai célú felhasználás/ diagnostic:

Oktatási célú felhasználás/ educational:

Kutatási célú felhasználás/ research:

Egyéb/Other:

A termék adatai/ Product Details

A termék megnevezése/Name of products

Állatfaj(ok), mely(ek)ből a minták származnak/Species from which the samples are origin:

A minta jellege (szövet, szerv, stb. megnevezése)/Type of the samples (tissue, organ etc):

A minták száma/Number of samples:

A termék származására vonatkozó adatok/Datas of the origin of the products:

Származási ország/ Country of Origin:

A feladó neve, címe/Name and the address of the Sender:

Származási hely – a berakodás helye/Place of origin - loading place:

Nyilatkozat/ Declaration

Alulírott kérelmező felelősséget vállalok, hogy az alábbi feltételek teljesülnek:/I, the undersigned Applicant hereby take responsibility for the conditions in below to be met:

A fenti, állati eredetű melléktermékek felhasználása kizárólag diagnosztikai, oktatási, és kutatási célra történik, kereskedelmi forgalomba nem kerülnek./ The use of the above mentioned materials is authorised solely for diagnostic, educational and research purposes and not intended for commercial purpose.

A minták csomagolása kizárólag új, szivárgásmentes csomagolóanyagba történik./ The sample(s) must be packed in new packaging, preventing any leakage. A külső csomagoláson a következő olvasható címke szerepel/ The package must bear on the exterior a legible label with the following statement:

’NOT FOR ANIMAL OR HUMAN CONSUMPTION. ANIMAL BY-PRODUCT INTENDED FOR DIAGNOSTIC, EDUCATIONAL AND RESEARCH PURPOSES’

„NEM ÁLLATI VAGY EMBERI FOGYASZTÁSRA SZÁNT, KIZÁRÓLAG DIAGNOSZTIKAI, OKTATÁSI ÉS KUTATÁSI CÉLRA FELHASZNÁLHATÓ ÁLLATI EREDETŰ MELLÉKTERMÉK”

A tanulmányok vagy elemzés befejeztét követően – az elemzéshez felhasznált mennyiségek kivételével – a minták megsemmisítésre kerülnek az Európai Parlament és Tanács 1069/2009/EK a 142/2011/EU rendeletek előírásainak megfelelően./ When the studies or analyses have been carried out, these materials, with the exception of the quantities used for the analyses must be destroyed in accordance with the provisions laid down in the Regulation of the European Parliament and of the Council (EC) No 1069/2009/EC and Commission Regulation No 142/2011/EU.

Kelt/Dated:

(hely, dátum/place, date)

A kérelmező neve, cégbélyegző/name of Applicant and company stamp:

................................................................................

A minták átvételére kijelölt személy(ek) aláírása/Signature of the the person taking the samples :

........................................................ .........................................................

(Név nyomtatott nagybetűvel/Name with capital letter)	(Aláírás/Signature)

........................................................ .........................................................

(Név nyomtatott nagybetűvel Name with capital letter)	(Aláírás Signature)